感通天下 / 刘希彦 / 刘希彦伤寒讲稿104条-122条

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刘希彦伤寒讲稿104条-122条

2017-04-07  感通天下
经方-刘希彦(885477952)  20:11:55
大家好。
25qp.com_【官方首页】-爱玩棋牌上次课我们讲了治瘀血的一个方子,桃核承气汤。按说应该接着讲治淤血的方子。可《伤寒论》的行文是有些乱的,
因为当初是竹简,这么多年传下来,就难免有顺序的错误。
在条文上接下来讲的是怎么治虚热。虚热包含两个层面的意思:第一是津血虚而有热;第二是无宿食、痰饮、淤血这样的实阻,而有热。
虚热在临证的时候是最多见的,是最复杂的,是最容易辨证不当,也是最容易治错的。
今天,我把几条治虚热的条文放到一起来讲。
25qp.com_【官方首页】-爱玩棋牌下面讲的这个方证就是一个完整的虚热证的医案。这个医案在临证上很容易治错,所以大家要认真看。
107
、伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡 四两  龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓各一两半  半夏 二合半(洗)  大黄 二两  牡蛎 一两半(熬)  大枣 六枚(擘)
经方-刘希彦(885477952)  20:23:01
这个方证很容易让人以为是承气汤证,这个辨证过程比较复杂,但弄通了也很简单。
25qp.com_【官方首页】-爱玩棋牌在讲之前,要重温一下治病的大原则。
我们读《伤寒论》经常会看到汗后如何如何,下之后如何如何。其实这是仲景以外感病为例,就是从现象教你怎么治病。若要真正读懂这本书,就要理解现象后面的本质。汗下后的实质含义是津血虚,所以不管有没有汗下,只要是津液虚就可以同样来论治。
《伤寒论》基本上都在讲外感病。那所谓的内伤病慢性病怎么治呢?我们开篇便说过,中医是治人体的,而不是治病的,既然不是治病,那就不分什么外感病内伤病。《伤寒论》治病的依据是人体显现出来的证,只要是有相应的证,就用相应的方子,一切病就都可以治。所以,桂枝汤也好,柴胡汤也好,可以治相应的无论外感内伤的一切病。
25qp.com_【官方首页】-爱玩棋牌我们后面学《金匮要略》就会发现,《金匮》里那些所谓的内伤病,也还是用《伤寒》里这些方子来治疗,无非随证略施加减而已。所以《伤寒论》事实上是以外感病为例子在教你治万病。
这一条就是这样,首先是下后“胸满烦惊”。25qp.com_【官方首页】-爱玩棋牌“胸满”是柴胡证;“烦惊”呢?实证虚证?一时不好下结论,继续往下辨证。
“小便不利”,湿证还是津液虚,还是不好下结论,继续往下辨证。
“谵语”,这是阳明实热证的津液虚引起,那前面的就都有结论了,“烦惊”是有热。那“小便不利”是津液虚吗?后面还有“一身尽重”,这个小便不利就是湿气郁于外的小便不利。那这个情况就是外有湿,内有热。这个和津液虚矛不矛盾?不矛盾。25qp.com_【官方首页】-爱玩棋牌湿郁也会津虚,因为水湿不气化不循环。所以我一直说真正的传统中医治病就像破案,一条条排查比对综合分析,直到找出确切的证据。
“不可转侧”是躺在床上翻身困难,前面学过有津液虚引起的,这里兼有“一身尽重”,那这个翻身困难就是因为湿气郁于肌肉了。
这是三阳并病,自然治从少阳,那就是用柴胡汤做主方。然后就是加减之法了。首先是用大黄下热存津;然后龙骨牡蛎铅丹安神定惊,铅丹是取其金属重坠之性以镇定,有毒,所以我们现在不用了;外有湿,用桂枝茯苓。
为什么不直接用大柴胡呢?因为这个情况津液虚明显,所以用小柴胡加减,小柴胡里有人参炙甘草,更能救津液。从这里可以看出,《伤寒论》教我们的是治病的原则和方法,灵活应对人体的方法,不可拘泥。方证相对在初级阶段是可以的,想要到更高阶段就要突破这一层。
《伤寒论》用药精简,我们前面学过的就已经涵盖大部分主药了。这一条再讲两样常用药:龙骨、牡蛎。
好,先讲到这,休息十五分钟接着讲
经方-刘希彦(885477952)  21:10:26
好,接着讲课。
现在讲两样很常用的药,龙骨和牡蛎。
龙骨是远古动物的化石,取其镇定收摄之性。这个药安神很管用。我现在用得少,没办法,药房哪有真的远古动物的化石,据说都是用猪羊的骨头高压锅焖的。一般我宁可重用些牡蛎,至少牡蛎是真的。
牡蛎是就是海中的牡蛎壳,取其燥涩镇敛之性。
这两样药经方里同时用的时候很多,用在惊、狂、卧起不安这一类的证。临证上治失眠烦躁多思多虑,效果也很好。
两药还可以用于治遗精阳萎,所以有医书说这两样药是补肾的。其实这两样药只是毫无滋养之性的钙化物而已,哪能补什么肾呢?
本身补肾这个概念于药物对人体的真实作用就有待商榷。应该说是其镇敛的作用能收精气趋下,精气下自然肾气足。也正是因为这两样药无滋养之性,亦不热不寒,所以寒热虚实皆能用。
同为收敛药,芍药微苦酸寒,性质温和,偏向于敛津液,亦能泻实;五味子温燥而酸收,主要用于咳喘水饮;山萸肉酸温固脱,主要用于元气不固;乌梅则酸而轻升,无温补之性,可用于温病之虚浮,暑月之收敛;龙骨牡蛎煎水接近于无色无味,因其为骨壳之钙化物,秉重镇收涩之性,它们不是靠酸味和黏质来收敛的,所以和前面那些收敛药都不一样。
牡蛎这味药用途很广泛,除敛涩之外,还可用于燥痰湿和化坚结。痰湿和坚结虽然叫法不一样,无非都是瘀滞凝结之物而已。
我们之前只知道辛温发散是去瘀滞的,其实收涩之法也可以去瘀滞。好比皮肤上有疮痘积液,未必要破溃才去,人体自己的收敛吸收也能去掉。牡蛎就是用其收涩之性来化痰结瘀滞的;又因其是坚硬的壳类,同气相求原则,更能化坚结。牡蛎在肿瘤、结节、增生类疾病上运用很多,尤其是治身体的上部的效果更好。
118
、火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
桂枝 一两(去皮)  甘草 二两(炙)  牡蛎 二两(熬)  龙骨 二两
这是个局面比较复杂的医案。
首先是火逆,上逆之证,上逆应该汗出而解,却用了泻下药,津液虚了而病却不解;又因为用了烧针的疗法,添了烦躁。
这种情况就比较难办了,要说是津液虚,却又有热证,不能用姜枣之类补津液;要说有热证,却又只是烦躁,并无大热,况且津液虚了,寒凉之药未必妥当。
再看仲景用药:病在上从上解,还是要用桂枝解外,却只用一两,因为本身就是上逆证了,一两桂枝略助其力即可,无须多用。既然有热,不用姜枣救津液,只留炙甘草;那烦躁怎么办呢?寒凉药不合用,那就用龙骨牡蛎,不寒不热不滋养,敛火而已。
这就是仲景之法度。为什么那些谈玄论道的医理指导临证往往效果不佳,因为那些医理一到人体的真实机理,到药物于人体的真实作用就止步了。于是方药混乱不堪,医生们各凭各的理解,方药各异,能不能治好就看运气了。
研习《伤寒论》的医生,他们在同样的情况下处方用药是大致相同的,因为这个体系有严谨的法度。
122
、病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。
脉数是有热,有热当消化力强,食欲亢盛,可为什么吃了东西反而呕吐呢?这是因为发汗消耗了阳气,膈气也就虚了(膈气可以理解为中上焦的气化之力)。人体出于自保,就要亢奋起来增加气化之力,所以脉数。这个脉数不是真的有热,而是一种临时应激机制的热,所谓“客热”,客者过客也,不是主人。
这种热是标,胃里面其实是虚冷的,不能消化食物,所以会呕吐。
伤寒论》里专门用脉象来讲辨证的地方极少。就这一条可以来讲一下脉象的问题。诸如脉数、脉躁动、脉促寸盛、脉大之类,很容易让人误解为是有热。这些表面亢盛的脉象很有可能是客热,其实底子是寒的,临证很容易弄错。
很多医生一见这些脉象就下清热滋阴药,于是温病派滋阴派就出来了。如何在脉上鉴别是真热还是假热呢?其实沉取重取一下就知道。如果脉浮取轻取亢盛,沉取重取就虚了空了,或松手无回弹力,或尺虚不任按,这都是真寒假热的脉象。
经方-刘希彦(885477952)  21:50:56
好,今天就先讲到这里,谢谢大家。
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